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实习医生日记之回顾在产科的日子—妊娠剧吐 [复制链接]

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妊娠恶阻剧吐
刘某,女,32岁,第一次怀孕,停经已12周。该患者停经的第九周开始出现恶心呕吐,开始时呕吐尚不多,3-5次每天。后来呕吐逐渐加重,7-8次每天,呕不能食,呕出食物及黄胆水。患着遂来我院产科住院求治。住院治疗2周后,呕吐的症状反而加剧,不能进食,甚至闻到饭菜的味道就觉恶心。因为产科那些医生都是西医出身,根本不懂中医,只能按西医补液、能量支持等治疗,由于是孕妇,所以想灭吐灵那些止吐药不能用,只能通过静脉补液来补充患者所需要的营养。那时候我刚好轮到产科,这个病人分给我管。我当时就像既然这个病西药没什么好办法,试一下中医治疗吧。我看了一下医嘱,原来该患者还是有吃中药的,方如下:
黄芪30  党参15  麦冬10     生地15
黄连5   玄参10   芦根10     茯苓15
甘草6   黄芩10  桑寄生10  大枣10
说实在的,我根本看不出这个方的用意何在。于是我跟主管医生详细了解了一下情况。主管医生说患者太过焦虑,神经紧张等等,总而言之把一切都归咎患者太紧张了。于是我过去看了一下病人,病人确实很紧张,一看到我就问为什么治疗了那么久还没有效果、到底什么时候可以不呕吐、这样呕吐对胎儿有没有影响等等之类,喋喋不休的。但是我想,人家都32了,好不容易怀孕,偏偏得了这种病,搞不好有个万一,很容易抱憾终生,换做谁都会紧张。我详细问了一下病史,总结出来如下:呕吐,10-20次/天,早上好一点,中午以后发作较厉害,吃什么呕什么,呕得厉害是胆汁都呕出来了,纳呆,口淡,根本不想进食,只能喝些果汁、豆浆等,睡眠尚可,大便较少(进食较少),小便正常。舌淡苔黄腻,脉弦滑。患者肝胃不和很明显,所以我那时也没有多想就开了黄连温胆汤:
茯苓30   陈皮10  半夏10   甘草6
枳壳10  竹茹10   黄连10   黄芩10
柴胡10
共开了三剂
两天过去,我以为患者的症状会缓解一些,结果还是跟以前差不多,我问她有没有喝中药,她说药太苦了,喝不下。我想也是,前方有黄芩、黄连等苦寒之药。那时候一时没有好办法,我就跟她说可以试一下针灸治疗。患者开始有点迟疑,母性驱她接受了我的建议。我给她取双侧足三里、丰隆、内关及上脘、中脘,取平补平泻法,施法5分钟后,留针15分钟。
第二天患者病情好转了一些,针灸治疗继续,但我决心再调整一下中药:
党参15    白术15    茯苓30炙    甘草5
半夏10    陈皮10    生姜10       丁香10
柴胡10   大枣30    黄芩5
第三天,患者诉呕吐次数较前减少,可进食少量米粥。看到有疗效,于是继续当前的方案。
第四天,呕吐4次。
第五天,基本没有了呕吐,偶尔会有点恶心的感觉。舌象为舌淡苔薄黄,知湿邪已退,佳象。
第六天,呕吐2次。
第七天,没有呕吐,准备出院。
这个患者出院后我从头到尾回顾了一遍,回过头来看前面医生开的那张方子,前后共吃了2周,越吃越糟糕,怪哉?其实一点都不怪。根据我了解患者既往情况,患者既往素体脾胃虚弱,脾虚则湿困,脾胃为升降之枢纽,湿邪最易阻碍气机。又脾胃中土易为肝木所犯,中土不实,则木克土则甚。金匮:见肝之病,知肝传脾,当先实脾。从该患者四诊情况来看,除脾虚湿困,岂有它哉?所以治疗当以实脾为主。
而前面医生开的方子以生地、麦冬、玄参滋湿碍脾,黄芩、黄连苦寒伐脾,脾胃之气受损,升降失施,再予参、芪壮其气,气机岂不是更逆乱?虚虚实实之戒犯得真是典型。
我开第一条方子的时候,也是不够认真,这是我需要检讨的。光顾着伐邪,虽未实其实,但已虚其虚。所以出不来效果。
所以第二次的时候我重新整理了思路,把重点放到健脾,重用陈夏六君子健脾化湿,合小柴胡汤止呕,为了不使得汤药太苦,所以黄芩只用5克,加丁香的意思一来它可以芳香醒胃,二来是迎合女人的性格,喜欢芳香的气味,这样药就不会那么难闻而引起恶心。重用大枣的意思也差不多,使得药甜一点,比较好喝。其次,针灸治疗在这案例有有着非常重要的作用,这是真心话。
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欢迎大家指正
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病虽好,但方子和你的理解都不大好,药有六成对证吧。妊娠恶阻而已。妊娠则肾水生胎养胎,不能润肝养肝,加之胎儿消耗血液之营养,所以肝血少而燥急而克脾土,脾土被克则弱而生湿矣。肝急则生火矣。大法当柔肝健脾,化湿降逆。方:党参,当归,白芍,苏子,白术,茯苓,熟地,麦冬,陈皮,砂仁,神曲。你那个方子有点治标的味道,患者可能复犯,也可能正气转旺自己好了。学得还是不到家。恶阻嘛,就是不想吃饭,不能因为这个就弃柔肝不顾。这个方子出自《傅青主女科》叫顺肝益气汤。一见不吃饭就不敢用麦冬,这是不对的,仲景的麦门冬汤重用麦冬,还就治胃大逆吃不下饭,另一个治肺痿咳逆。这病用苦药本来就是不对的,所以病人不喜欢,酸甘才是她喜欢的。
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另,吐的厉害,真接用代赭石,用旋覆代赭汤,可加大代赭石用量,一剂即止。“有故无殒变无殒也”,不会把胎儿坠下来的。
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用代赭是事急从权。
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楼上和楼主都看到患者脾虚的一面,我赞同神行的看法,孕妇当以养肝柔血为安
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但是用旋覆代赭我就不同意了,如果是这样,那还不如打止吐针来得快呢
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旋覆代赭汤能和胃,有参补脾,枣补血,姜开胃。止吐针能吗?一看就是学得中不中西不西的医生,让教育给毁了。
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回复 3楼神行天下2012的帖子

呵呵,方开的不对,幸好有针灸补上去了
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医师,好神圣的职业
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